تشکیل صندوق بیماری‌های صعب العلاج و سخت درمان در بیمه سلامت با هدف حمایت از هزینه‌های درمانی این قبیل بیماران به تصویب رسید و مجلس شورای اسلامی نیز برای این صندوق، ردیف بودجه جداگانه دیده است.

بر همین اساس، در سال گذشته ۵,۰۰۰ میلیارد تومان بودجه به صندوق بیماری‌های صعب العلاج و سخت درمان اختصاص یافت و امسال، این رقم به ۷,۰۰۰ میلیارد تومان رسیده است. البته، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، این میزان بودجه برای صندوق را ناکافی دانست.

هزینه‌های درمانی بیماران خاص و صعب العلاج، قطعاً قابل پیش بینی نیست و نمی‌توان یک عدد ثابت را برای تأمین هزینه‌های بیماران خاص و صعب العلاج، تعریف و تصویب کرد. در واقع، این موضوع، دغدغه سازمان بیمه سلامت ایران است که آیا می‌تواند پاسخگوی هزینه‌های بیماران تحت پوشش صندوق باشد یا خیر. این در حالی است که پیشنهاد سازمان بیمه سلامت ایران، بودجه ۱۵ هزار میلیارد تومانی برای صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج بوده است.

پوشش جمعیتی بیمه سلامت

محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، با اشاره به اینکه بیمه به لحاظ درصد پوشش جمعیتی شرایط مناسبی دارد، گفت: سازمان بیمه سلامت ایران بیش از ۴۰ میلیون نفر را تحت پوشش دارد، در همین زمینه روستاییان، اقشار فاقد هرگونه بیمه، کارکنان دولت، مددجویان تحت پوشش کمیته امداد و سازمان بهزیستی و اقشار دیگر تحت پوشش این سازمان هستند.

وی با بیان اینکه درصد کمی از افراد جامعه بیمه ندارند، افزود: بدون شک شرایط در کشور برای استفاده از بیمه فراهم بوده و دولت سیزدهم ۵ دهک در کشور را تحت پوشش بیمه رایگان قرارداد، یعنی بدون پرداخت حق بیمه در صندوق سلامت همگانی و با جمعیت حدود ۱۲ میلیون و ۳۰۰ هزار نفر تحت پوشش بیمه رایگان قرار گرفتند.

ناصحی با تاکید بر اینکه آمار، مستندات و مشخصات دقیقی با استفاده از کد ملی از تعداد بیمه شدگان تحت پوشش سازمان بیمه سلامت وجود دارد، اظهار داشت: البته نواقص و شاید اشکالاتی در این خصوص دیده شود، اما به طور مداوم با وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی در جهت اتخاذ اطلاعات دقیق از دهک‌ها برای تحت پوشش قراردادن بیمه رایگان و شناسایی افراد همکاری صورت می‌گیرد.

وضعیت صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، در ادامه به وضعیت صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج اشاره کرد و گفت: از ابتدا تلاش کردیم در کنار افزایش کمیت‌ها، کیفیت را نیز مورد توجه قرار دهیم، لذا در نخستین گام افراد دارای بیماری‌های مزمن و صعب العلاج مانند سرطان‌ها، بیمارهای خونی و بیماری‌های دیگر مد نظر قرار گرفت. بنابراین صندوق بیماری‌های صعب العلاج در کشور راه اندازی شد تا بخش بزرگی از پرداختی‌های بیماران کاهش پیدا کند.

ناصحی افزود: در سال جاری با مصوبه مجلس برای این صندوق ۷ هزار میلیارد تومان اعتبار در نظر گرفته شد.

۱۰۷ بیماری تحت پوشش صندوق

وی با عنوان این مطلب که ۱۰۷ بیماری مزمن و صعب العلاج تحت پوشش صندوق قرار گرفت، گفت: اطلاعات ۵۳ بیماری نیز در سامانه بیمه سلامت بارگذاری شده است؛ ضمن اینکه نزدیک به یک میلیون و ۹۰۰ هزار بیمار نیز در همین رابطه نشان دار شده است.

ناصحی با یادآوری اینکه تا سقف ۵۰ میلیون تومان هزینه درمان بیماران خاص و صعب العلاج پرداخت می‌شود، افزود: سامانه ۱۶۶۶ برای پیگیری و راهنمایی بیماران و پاسخ گویی به آن ها در خصوص پرداخت هزینه‌ها و مدارک فعال است.

وی با اشاره به اینکه حرکت در مسیر علمی برای دستیابی به اهداف و شاخص‌های بیمه‌ای مد نظر قرار گرفته است، گفت: در همین رابطه اعتبار از ۱۵ هزار میلیارد تومان به ۶۲.۵ هزار میلیارد تومان طی دو سال گذشته افزایش پیدا کرده است که با توجه به ارز دارویی اعتبارات به بیش از ۸۵ هزار میلیارد تومان خواهد رسید.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: بیمه سلامت ۹۰ و گاه تا ۱۰۰ درصد هزینه‌ها در بخش دولتی را پرداخت می‌کند. در بخش خصوصی با توجه به بودجه و نگاه قانونی، هنوز مسائل و کاستی‌هایی وجود دارد که امیدواریم در آینده بتوان هزینه‌ها را در این حوزه نیز پوشش مناسبی دهیم. اما در بخش دولتی پرداخت از جیب مردم به شدت کاهش پیدا کرده و خدماتی مانند توانبخشی و ناباروری تحت پوشش قرارگرفته است؛ ضمن اینکه پرداخت‌ها در ۲ سال گذشته به روز شده است.

۹۸ درصد نسخه ها الکترونیکی صادر می‌شود

وی با بیان اینکه نسخه الکترونیکی در بیمه‌های پایه اصلی شکل خوبی گرفته است، افزود: اجرای این طرح در کل کشور به حدود ۹۸ درصد رسیده که یک یا دو درصد باقی مانده مربوط به تهران و مراکز دیگر استان‌ها است، لذا در استان‌های دیگر این طرح به خوبی اجرا شده و تمام مؤسسات طرف قرارداد با این طرح کار می‌کنند. البته برای بیمه‌های تکمیلی هنوز شاکله اصلی شکل نگرفته و استفاده از کاغذ وجود دارد.

پوشش بیمه‌ای ۲۰۰۰ قلم دارو

ناصحی درباره پوشش بیمه‌ای داروها تصریح کرد: نزدیک به ۲ هزار قلم دارو از گروه‌های مختلف تحت پوشش بیمه هستند، خوشبختانه با سازوکارهای مالی داروهای مربوط به سرطان، دیابت و صعب العلاج که نشان دار شدند؛ تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پایان تاکید کرد: در بخش خصوصی حدود ۱۳ هزار و ۵۰۰ داروخانه در کشور طرف قرارداد بیمه سلامت هستند، لذا از داروخانه‌های طرف قرارداد، افراد داروهای مورد نیاز خود را دریافت کنند.